★ご住所連絡先は緊急時の対応にも必要となります。

★複数名での申込みは、以下の必要事項を漏れなくご記入の上、メールもしくはFAXでお申し込みください。

mail:kyusyu@lanzarote.jp fax:092-724-0233


1.お申込部門
 クロカン3km
 クロカン9km

2.お名前  ※読みが難しい場合、スペースを開けてふりがなを入力ください
 

3.年齢
 

4.住 所  ※緊急時に使用します
 

5.電話番号  ※急なスケジュール変更や緊急時に使用します
 

6.所 属 チーム  ※入力は任意で結構です
 

7.メールアドレス  ※携帯アドレスの場合、着信制限にご注意ください
 

8.阿蘇内牧観光付バスツアー  ※バスツアーへ同時に申込みされる場合はいずれかにチェックください
 博多駅筑紫口乗車にて参加希望します
 基山PA下り線側乗車にて参加希望します

通信欄  ※過去ランザローテカップ参加経験者は登録ゼッケン番号をお書きください
 


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